請者

姓名

身份

聯系電話

指導教師簽名（适于學生）

A 學生 B 教師

實驗項目名稱

使用實驗室名稱

實驗室工作人員

申請使用時間

成果形式

實驗開放形式

□ 全面開放 □ 定時開放 □ 預約開放 □ 階段開放

實驗内容、及安全提示

主要設備情況

實驗材料

申請者的承諾

我保證已仔細閱讀和完全接受《實驗室使用守則》，如實填寫本表各項内容。若獲批準，我承諾以本表為有約束力的協議，遵守實驗室所有的規章制度，嚴格按照申請時的使用目的和範圍進行應用，不将實驗器皿等轉給他人或挪作他用。否則，将承擔相應的責任。

簽字 年 月 日

實驗室負責人意 見

簽字：

年 月 日

院（中心、所）意見

簽字：

年 月 日